УКРАЇНА
Центральна виборча комісія
Постанова
м. Київ
Документ втратив чинність 29.01.2007
28 травня 1999 року № 66
Про форму підписного листа, що видається ініціативним групам для збирання підписів громадян під вимогою про проведення місцевого референдуму
(втратила чинність згідно з постановою Центральної виборчої комісії
від 29 січня 2007 р. № 6)
Відповідно, до статей 11, 12 17 Закону України. “Про Центральну виборчу комісію” та статті 18 Закону України “Про всеукраїнський та місцеві референдуми” Центральна виборча комісія п о с т а н о в л я є:
Затвердити форму підписного листа, що видається ініціативним групам для збирання підписів громадян під вимогою про проведення місцевого референдуму (додається).
Голова Центральної виборчої комісії М.РЯБЕЦЬ
Додаток
до постанови Центральної виборчої комісії
від 28 травня 1999 року № 66
МІСЦЕВИЙ РЕФЕРЕНДУМ
__________________________________________________________________________
(дата проведення референдуму)
__________________________________________________
__________________________________________________
Назва адміністративно-територіальної одиниці
Найменування, порядковий номер ініціативної групи
__________________________________________________
ПІДПИСНИЙ ЛИСТ
№
на підтримку вимоги про проведення місцевого референдуму
___________________________________________________________________________
(формулювання питання, яке пропонується винести на місцевий референдум)
___________________________________________________________________________
|
№ п/п |
Прізвище, ім’я, по батькові громадянина |
Дата підпису |
Дата народження |
Місце постійного проживання |
Номер і серія паспорта або іншого документа, що посвідчує особу |
Особистий підпис громадянина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ п/п |
Прізвище, ім’я, по батькові громадянина |
Дата підпису |
Дата народження |
Місце постійного проживання |
Номер і серія паспорта або іншого документа, що посвідчує особу |
Особистий підпис громадянина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Загальна кількість підписів громадян _________________________
Прізвища та підписи двох членів ініціативної групи, які засвідчують правильність відомостей, занесених до підписного листа, ____________________
Підпис голови місцевої ради, що зареєструвала ініціативну групу місцевого референдуму________________________________
“__”_________199__ року
Секретар Центральної виборчої комісії Я.ДАВИДОВИЧ
Додатки та посилання
Посилання на інші акти
Про форми документів з організації підготовки і проведення місцевих референдумів