Додаток
до постанови Центральної виборчої комісії
від 20 лютого 1998 р. №78

ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ,
депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів
29 березня 1998 року

СПИСОК ВИБОРЦІВ
по виборах народних депутатів України в багатомандатному загальнодержавному
виборчому окрузі та одномандатному виборчому окрузі №_______
по виборах депутата________________________________________ради у виборчому окрузі №______
(обласної, міської (Київ, Севастополь)
по виборах депутата________________________________________ради у виборчому окрузі №______
(районної, міської (обласного значення), районної у місті)
по виборах депутатів_______________________________________ради
(сільської, селищної, міської (районного значення)
по виборах _______________________________________________голови
(сільського, селищного, міського)
виборча дільниця №______
______________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                (місцезнаходження дільниці – село, селище, район  у місті, місто, район, область, Автономна Республіка Крим)
№ пп	ПРІЗВИЩЕ, ІМ’Я, ПО БАТЬКОВІ	Дата народження	АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ	Підпис громадянина про одержання виборчих бюлетенів по виборах народних депутатів України	Підпис громадянина про одержання виборчих бюлетенів при повторному голосуванні	Номер виборчого округу	Підпис громадянина про одержання бюлетенів по місцевих виборах