Додаток 2
до постанови
Центральної виборчої комісії
від 21 травня 1998 року №291

ПОВТОРНІ ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
16 серпня 1998 року
ОБЛІКОВА КАРТКА 
КАНДИДАТА У НАРОДНІ ДЕПУТАТИ УКРАЇНИ
по виборчому округу № ______________________________________________________________
(де округ розташовано – відповідно Автономна Республіка Крим або область, чи місто та центр округу)
1.__________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
___________________________________________________________________________________
громадянство, чи має право голосу)
2.Число, місяць і рік народження_______________________________________________________
3.Чи проживає постійно на території України не менше п'яти останніх років__________________
(так, ні)
4.Освіта____________________________________________________________________________
(який навчальний заклад закінчив,
___________________________________________________________________________________
спеціальність за освітою)
5.Професія _________________________________________________________________________
6.Посада (заняття), місце роботи_______________________________________________________
7.Чи є членом політичної партії _______________________________________________________
 (зазначити якої)
8.Якими мовами володіє _____________________________________________________________
9.Вчений ступінь, звання _____________________________________________________________
10.Почесні звання, нагороди __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11 .Чи обирався раніше депутатом _____________________________________________________
 (якого скликання)
12. Чи мав судимість за вчинення умисного злочину, якщо ця судимість не погашена і не знята у встановленому Законом порядку ______________________________________________________
(так, ні)
13.Домашня адреса _________________________________________________________________
14.Телефони: службовий ___________________
домашній ___________________

М.П.        Голова окружної
виборчої комісії ________________________    ______________
(прізвище та ініціали)                                       (підпис)
“______”._____________________199___р.
(дата складання картки)

Надсилається до Центральної виборчої комісії одночасно з протоколом окружної виборчої комісії про реєстрацію кандидата у народні депутати України.