Додаток 4
до постанови 
Центральної виборчої комісії
від 21 травня 1998 року №291

ПОВТОРНІ ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
16 серпня 1998 року

ПРОТОКОЛ
дільничної виборчої комісії
про результати підрахунку голосів

по одномандатному виборчому округу №________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження виборчої дільниці - село, селище, район у місті,
____________________________________________________________________________________
місто, район, область, Автономна Республіка Крим)

Виборча дільниця №_______
Відповідно до статті 41 Закону України “Про вибори народних депутатів України” в результаті підрахунку голосів дільнична виборча комісія встановила:
1) загальну кількість виборців, зареєстрованих на виборчій дільниці		
2) кількість одержаних на дільницю бюлетенів		
3) кількість невикористаних бюлетенів		
4) кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені		
5) кількість виборців, які взяли участь у голосуванні		
6) кількість виборчих бюлетенів, визнаних недійсними		
7) кількість голосів, поданих за кожного кандидата у депутати по одномандатному виборчому округу:		

№ п/п	Прізвище, ім'я, по батькові кандидата у депутати 
(в алфавітному порядку)	Кількість голосів, поданих за кожного кандидата у депутати	

			

			

			

			

			

			
Голова комісії				
	(прізвище, ініціали)		(підпис)	
				
Заступник голови комісії				

Секретар комісії				
Члени комісії:				
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
13.				
14.				
15.				
16.				
17.				
18.				
19.				
20.				
21.				
22.				
23.				
24.				
25.				
26.				
27.				
28.				
29.				
30.				

М.П.	“______”________________________199___р.	
	(дата складання протоколу)	

Протоколи дільничної виборчої комісії складаються у трьох примірниках і підписуються головою, заступником голови, секретарем та всіма членами дільничної виборчої комісії. До них долучаються окремі думки членів комісії, викладені письмово, письмові заяви та скарги, що надійшли з приводу підрахунку голосів, та рішення, які комісія ухвалила в результаті їх розгляду. Перший примірник протоколу разом із пакетами виборчих бюлетенів та контрольних талонів негайно надсилається до окружної виборчої комісії, другий – зберігається у секретаря дільничної виборчої комісії, третій – відразу вивішується для загального ознайомлення в приміщенні дільничної виборчої комісії.