Додаток 1
до постанови 
Центральної виборчої комісії
від 22 червня 1998 року №304
ВИБОРИ ЗАМІСТЬ НАРОДНОГО ДЕПУТАТА УКРАЇНИ, 
ЯКИЙ ВИБУВ
_________________________________________________
(дата проведення виборів) 
Одномандатний виборчий округ №___
ПІДПИСНИЙ ЛИСТ
 на підтримку кандидата у депутати
_______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, професія, посада (заняття), місце роботи і проживання, партійність)
___________________________________________________________________________________, який
а) подав заяву про намір балотуватися у виборчому окрузі №________________
(шляхом самовисування) 
б) висунутий політичною партією, виборчим блоком партій ___________________________________
(назва осередків політичної партії, виборчого блоку партій)
№ п/п	Прізвище, ім'я, по батькові виборця	Число, місяць та рік народження	Місце проживання	Номер і серія паспорта або іншого документа, що посвідчує особу	Особистий підпис виборця	Дата підпису	

							

							

							

Загальна кількість підписів__________________________________________________________
Підпис особи, відповідальної за збір підписів, із зазначенням прізвища, ім'я, по батькові, 
адреси і номера телефону ________________________________________________________
Примітка: В підписному листі мають бути підписи виборців лише відповідного одномандатного виборчого округу.
Підписний лист видано окружною виборчою комісією одномандатного виборчого 
округу № ___________________
М.П.                                                                                                     ''___''______________199___ року