Додаток 3
до постанови 
Центральної виборчої комісії 
від 22 червня 1998 року № 304
ВИБОРИ ЗАМІСТЬ НАРОДНОГО ДЕПУТАТА УКРАЇНИ,
 ЯКИЙ ВИБУВ
_______________________________________
(дата проведення виборів)
ОБЛІКОВА КАРТКА 
КАНДИДАТА У НАРОДНІ ДЕПУТАТИ УКРАЇНИ
по виборчому округу № _________________________________________________________________ 
(де округ розташовано - відповідно Автономна Республіка Крим або область, чи місто та центр округу)
1._____________________________________________________________________________________ 
(прізвище, ім'я, по батькові, громадянство, чи має право голосу)
2 .Число, місяць і рік народження __________________________________________________________ 
З.Чи проживає постійно на території України не менше п'яти останніх років______________________
(так, ні)
4 .Освіта _______________________________________________________________________________
(який навчальний заклад закінчив, спеціальність за освітою)
5.Професія _____________________________________________________________________________
6. Посада (заняття), місце роботи___________________________________________________________
7. Чи є членом політичної партії ___________________________________________________________
(зазначити якої)
8. Якими мовами володіє _________________________________________________________________
9. Вчений ступінь, звання _________________________________________________________________
10. Почесні звання, нагороди ______________________________________________________________
11. Чи обирався раніше депутатом _________________________________________________________
(якого скликання)
12. Чи мав судимість за вчинення умисного злочину, якщо ця судимість не погашена і не знята у встановленому Законом порядку ___________________________________________________________
(так, ні)
13. Домашня адреса ______________________________________________________________________
14. Телефони: службовий _____________________ 
домашній _____________________
М.П.                             Голова окружної 
виборчої комісії ___________________________       __________________
(прізвище та ініціали)                                                        (підпис)
 “_______”_________________199____р. 
(дата складання картки)
Надсилається до Центральної виборчої комісії одночасно з протоколом окружної виборчої комісії про реєстрацію кандидата у народні депутати України.