Додаток 5
до постанови 
Центральної виборчої комісії 
від 22 червня 1998 року № 304
ВИБОРИ ЗАМІСТЬ НАРОДНОГО ДЕПУТАТА УКРАЇНИ, ЯКИЙ ВИБУВ
___________________________________________
(дата проведення виборів)
ПРОТОКОЛ
дільничної виборчої комісії про результати підрахунку голосів
по одномандатному виборчому округу №____________________________________________
________________________________________________________________________________
(місцезнаходження виборчої дільниці - село, селище, район у місті, місто, район, область, Автономна Республіка Крим)
Виборча дільниця №_______
Відповідно до статті 41 Закону України “Про вибори народних депутатів України” в результаті підрахунку голосів дільнична виборча комісія встановила:
І ) загальну кількість виборців, зареєстрованих на виборчій дільниці _________________
2) кількість одержаних на дільницю бюлетенів ___________________________________
3) кількість невикористаних бюлетенів __________________________________________
4) кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені ______________________________
5) кількість виборців, які взяли участь у голосуванні _______________________________
6) кількість виборчих бюлетенів, визнаних недійсними _____________________________
7) кількість голосів, поданих за кожного кандидата у депутати по одномандатному виборчому округу:

№ п/п	Прізвище, ім'я, по батькові кандидата у депутати 
(в алфавітному порядку)	Кількість голосів, поданих за кожного кандидата у депутати	

			

			

			

			

			

8. Кількість голосів виборців, які не підтримали жодного з кандидатів у депутати ____________
Голова комісії _________________________________________ ______________________
(прізвище, ініціали)                                                                                         (підпис)
Заступник голови комісії________________________________________________________
Секретар комісії _______________________________________________________________
Члени комісії:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10.________________________________________________________________________
11.________________________________________________________________________
12.________________________________________________________________________
13.________________________________________________________________________
14.________________________________________________________________________
15.________________________________________________________________________
16.________________________________________________________________________
17.________________________________________________________________________
18.________________________________________________________________________
19.________________________________________________________________________
20.________________________________________________________________________
21.________________________________________________________________________
22.________________________________________________________________________
23.________________________________________________________________________
24.________________________________________________________________________
25.________________________________________________________________________
26.________________________________________________________________________
27.________________________________________________________________________
28.________________________________________________________________________
29.________________________________________________________________________
30. _______________________________________________________________________
М.П.                                                      . “______”_______________________199___р.
(дата складання протоколу)
Відповідно до пункту 11 статті 41 Закону України "Про вибори народних депутатів України" протоколи дільничної виборчої комісії складаються у трьох примірниках і підписуються головою, заступником голови, секретарем та всіма членами дільничної виборчої комісії. До них долучаються окремі думки членів комісії, викладені письмово, письмові заяви та скарги, що надійшли з приводу підрахунку голосів, та рішення, які комісія ухвалила в результаті їх розгляду. Перший примірник протоколу разом із пакетами виборчих бюлетенів та контрольних талонів негайно надсилається до окружної виборчої комісії, другий - зберігається у секретаря дільничної виборчої комісії, третій -відразу вивішується для загального ознайомлення в приміщенні дільничної виборчої комісії.
Примітка: Сума чисел пунктів 6, 7 (кількість голосів, поданих за кожного кандидата в депутати) та п.8 (кількість голосів виборців, які не підтримали жодного з кандидатів у депутати) повинна дорівнювати числу у пункті б (кількість виборців, які взяли участь у голосуванні).
п.6 + п.7 + п.8 == п.5